Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
городского округа
от 15.07.2020 г. N 323

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка на территории
муниципального образования
"Омсукчанский городской округ"

                                       Главе администрации

                                Омсукчанского городского округа

                           (наименование муниципального образования)

                           _________________________________________

                           от ______________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя;

                           _________________________________________

                                   наименование организации,

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                             Ф.И.О., должность руководителя, ИНН)

                           Почтовый индекс, адрес: _________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           Телефон: ________________________________

Заявление
о предоставлении градостроительного плана земельного участка

    Прошу выдать градостроительный план земельного участка  (в форме

электронного документа) с кадастровым номером

 ненужное зачеркнуть

___________________________________________ по адресу: _____________

____________________________________________________________________

                 (местоположение земельного участка)

для строительства __________________________________________________

 (наименование объекта капитального строительства,  поименованного в

основных  видах  разрешенного  использования  земельных  участков  и

объектов капитального  строительства  градостроительных  регламентов

территориальной  зоны,  в  границах  которого  расположен  земельный

участок,  для   которого    запрашивается   градостроительный   план

земельного участка).

Координаты точек поворота границ земельного участка: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________                   _____________________

    Дата                           Подпись заявителя

"____" _______________20__ г.

Приложение (при представлении документов по собственной инициативе):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Подтверждаю свое согласие, а также  согласие представляемого мною

лица,   на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение   (обновление,     изменение),

использование,    распространение   (в    том    числе    передачу),

обезличивание,  блокирование,   уничтожение   персональных   данных,

а также  иных  действий,  необходимых  для  обработки   персональных

данных   в  рамках    предоставления    муниципальной     услуги,  в

соответствии с законодательством Российской Федерации, в  том  числе

в автоматизированном режиме.

"___" _____________20___ г.        ______________ подпись заявителя"

                                       Ф.И.О.