Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на предоставление гранта и согласие субъекта персональных данных на обработку и передачу его данных

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий из республиканского
бюджета Республики Хакасия
в целях поддержки проектов,
направленных на развитие туризма
в Республике Хакасия

Форма

                          Министру экономического развития

                          Республики Хакасия

                          _______________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                          _______________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя в именительном падеже

                                  /наименование заявителя)

Заявление
на участие в конкурсном отборе на предоставление гранта

Изучив  Порядок  предоставления  грантов в форме субсидий из

республиканского  бюджета  Республики  Хакасия в целях  поддержки

проектов,   направленных   на   развитие   туризма  в  Республике

(далее - Порядок),_______________________________________________

_________________________________________________________________

                  (полное наименование заявителя)

в лице

_________________________________________________________________,

                    (должность, Ф.И.О. заявителя)

действующей(щего) на основании __________________________________

________________________________________________________________,

заявляю(ет)  об  участии  в  конкурсном  отборе на предоставление

гранта  в  форме  субсидии из республиканского бюджета Республики

Хакасия  в  целях  поддержки  проектов,  направленных на развитие

туризма  в  Республике  Хакасия  (далее  -  грант), на  условиях,

установленных Порядком.

Прошу предоставить грант  в соответствии с условиями Порядка

в размере __________________________________________________ руб.

                         (сумма цифрами),

рассчитанный по формуле, установленной пунктом  3.5 Порядка:

_________________________________________________________________

Представляю(ет) следующую информацию:

1. Для индивидуального предпринимателя:

Ф.И.О.;

дата рождения, паспортные данные, адрес(а) места регистрации и места

фактического проживания;

ИНН;

контактные телефоны (с указанием кода города);

адрес электронной почты.

2. Для юридического лица:

полное и сокращенное наименование;

организационно-правовая форма;

ИНН /КПП юридического лица;

Ф.И.О. руководителя;

местонахождение юридического лица (включая индекс):

по адресу регистрации;

по фактическому адресу;

почтовый адрес (в случае если отличается от местонахождения);

телефоны (с указанием кода города), факс;

адрес электронной почты; веб-сайт (при наличии).

3. Настоящим подтверждаю(ет), что _______________________________

______________________________________________________________________

1) не являюсь(ется) иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

2) отсутствует просроченная задолженность по возврату в республиканский бюджет Республики Хакасия субсидий, грантов, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед республиканским бюджетом Республики Хакасия;

3) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе, являющемся участником отбора;

4) не нахожусь(дится) в стадии реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства), деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридического лица), деятельность индивидуального предпринимателя не прекращена;

5) не имею(ет) неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

6) не получал в текущем финансовом году аналогичную поддержку из республиканского бюджета Республики Хакасия на цели, установленные пунктом 1.2 Порядка.

4. Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить:

____________________________________________________________

Согласие
субъекта персональных данных на обработку и передачу его персональных данных, в том числе на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике конкурсного отбора, о подаваемом участником конкурсного отбора предложении (заявке), иной информации об участнике конкурсного отбора, связанной с соответствующим конкурсным отбором

Даю согласие Министерству экономического развития (юридический адрес: 655017, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Ленина, д. 67; фактический адрес: 655017, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Ленина, д. 67) (далее - Минэкономразвития Хакасии) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, публикацию (размещение), предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество и дата рождения;

паспортные данные;

адрес(а) регистрации и фактического проживания;

номер телефона (либо иной вид связи); идентификационный номер налогоплательщика;

информация, содержащаяся в иных документах в рамках поданной конкурсной

заявки.

Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях осуществления Минэкономразвития Хакасии функций по предоставлению государственной поддержки в виде гранта в форме субсидии из республиканского бюджета Республики Хакасия в целях поддержки проектов, направленных на развитие туризма в Республике Хакасия (далее - грант), в рамках реализации государственной программы Республики Хакасия "Культура Республики Хакасия", утвержденной постановлением Правительства Республики Хакасия от 27.10.2015 N 558 (далее - Программа).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку и передачу персональных данных действует с даты подписания настоящего Согласия в течение всего срока осуществления Минэкономразвития Хакасии функций по предоставлению государственной поддержки в виде гранта в рамках реализации Программы;

персональные данные, представляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления Минэкономразвития Хакасии функций по предоставлению государственной поддержки в виде гранта и в рамках реализации Программы;

согласие на обработку и передачу персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

В случае отзыва согласия на обработку и передачу персональных данных Минэкономразвития Хакасии вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

после осуществления Минэкономразвития Хакасии функций по предоставлению государственной поддержки в виде гранта в рамках реализации Программы документы, содержащие представленные персональные данные, хранятся в Минэкономразвития Хакасии в течение 5 (пяти) лет с даты заключения договора о предоставлении гранта.

Принятие обязательств

Подтверждаю полноту и достоверность указанных сведений и информации, а также принимаю на себя всю полноту обязанностей и ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, возникающих при получении гранта.

Обязуюсь при принятии положительного решения о предоставлении мне гранта в течение 1 (одного) календарного года, следующего за годом предоставления гранта, представлять в соответствии с Порядком в Минэкономразвития Хакасии отчетность об использовании средств гранта с приложением документов, подтверждающих целевое использование средств гранта.

Уведомлен(а) о том, что неподписание договора о предоставлении гранта в течение 10 (десяти) рабочих дней, следующих за днем опубликования информации о результатах конкурсного отбора на Официальном портале исполнительных органов государственной власти Республики Хакасия в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": http://r-19.ru, означает односторонний добровольный отказ от получения гранта и аннулирование моей конкурсной заявки.

Несу ответственность за недостоверность представленных сведений и документов, повлекшую неправомерное получение гранта, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ознакомлен(а) и согласен(на) с условиями Порядка.

Заявитель

____________________________________

               (Ф.И.О.)

__________________________ _____________________________________

    (контактный телефон)          (адрес электронной почты)