Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку занятия
народной медициной
на территории Республики Тыва

      Регистрационный номер:_____ ______ от ______________ 20___ г.

                        В Министерство здравоохранения Республики Тыва

                        _________________________________________________

                                        Ф.И.О. заявителя

                        _________________________________________________

                          реквизиты документа, удостоверяющего личность

                        _________________________________________________

                               адрес места жительства (регистрации)

                        _________________________________________________

                        N телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о выдаче разрешения (переоформлении срока действия)
на занятие народной медициной

Прошу выдать (переоформить срок действия) разрешение на занятие (нужное

подчеркнуть) народной медициной на территории Республики Тыва сроком на

______ года.

    Адрес, по которому предполагается (осуществляется) занятие народной

медициной:

______________________________________________________________________.

Перечень методов народной медицины:

______________________________________________________________________.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

_________________ __________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" ____________ 20___ г.

                               Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_______________________________________________________________________

     (фамилия, имя и (в случае, если имеется), отчество гражданина)

___________________________________________________________ представил,

а   Минздрав   РТ   принял   "_____" ____________________ 20____ г.  за

N ________________________ нижеследующие документы для представления,

переоформления срока действия  разрешения на занятие народной медициной

(нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Представление медицинской профессиональной некоммерческой организации или совместное представление медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации

Документы принял, копию описи вручил (направил):	Документы сдал, копию описи получил:
________________________________________________________________	______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., подпись)