Приложение N 4

Приложение N 4
к Порядку занятия
народной медициной
на территории Республики Тыва

Форма
информированного добровольного согласия на применение методов оздоровления

Я, _____________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. пациента или законного представителя)

"___" ________ года рождения, __________________________________________,

                                (адрес места жительства пациента или

законного представителя)

даю  согласие  на  применение  ко мне / к лицу,  законным  представителем

которого являюсь, _______________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

следующих методов оздоровления:__________________________________________

гражданином, получившим разрешение,

________________________________________________________________________.

               (Ф.И.О. гражданина, получившего разрешение)

    Перед оказанием услуг в доступной для меня форме мне разъяснены цели,

применяемые методы  оздоровления,  связанный с ними риск, их последствия,

в том числе вероятность   развития   осложнений,  а  также предполагаемые

результаты применения указанных методов оздоровления. Мне разъяснено, что

я имею право отказаться от применения  методов оздоровления полностью или

частично на любом этапе оказания услуг или потребовать их прекращения.

  Подтверждаю свое согласие на обработку _______________