Приложение N 4

Приложение N 4
к Порядку занятия
народной медициной
на территории Республики Тыва

Форма
информированного добровольного согласия на применение методов оздоровления

Я, _____________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. пациента или законного представителя)

"___" ________ года рождения, __________________________________________,

                                (адрес места жительства пациента или

законного представителя)

даю  согласие  на  применение  ко мне / к лицу,  законным  представителем

которого являюсь, _______________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

следующих методов оздоровления:__________________________________________

гражданином, получившим разрешение,

________________________________________________________________________.

               (Ф.И.О. гражданина, получившего разрешение)

    Перед оказанием услуг в доступной для меня форме мне разъяснены цели,

применяемые методы  оздоровления,  связанный с ними риск, их последствия,

в том числе вероятность   развития   осложнений,  а  также предполагаемые

результаты применения указанных методов оздоровления. Мне разъяснено, что

я имею право отказаться от применения  методов оздоровления полностью или

частично на любом этапе оказания услуг или потребовать их прекращения.

  Подтверждаю свое согласие на обработку ________________________________

в соответствии с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" моих  персональных  данных, указанных в настоящем

согласии,  журнале   учета   обращений   граждан,  индивидуальной   карте

наблюдения,  в  целях  оказания  мне  услуг  в  виде  применения  методов

оздоровления.

___________________ _____________________________________________________

  (подпись, дата)       (Ф.И.О. пациента или законного представителя)

___________________ _____________________________________________________

  (подпись, дата)          (Ф.И.О. лица, получившего разрешение)