Приложение N 4. Анкета лица, представленного к включению в резерв управленческих кадров Владимирской области

Приложение N 4
к Порядку
формирования и использования
резерва управленческих кадров
Владимирской области

Место для фото (3х4)

                              Анкета

               лица, представленного к включению

      в резерв управленческих кадров Владимирской области

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Изменение Ф.И.О. (если меняли Ф.И.О., укажите когда и по какой причине)

5.

Дата рождения

6.

Место рождения

7.

Гражданство

8.

Судимость

9.

Место жительства

10.

Семейное положение

11.

Образование

Годы обучения

наименование образовательной организации, номера дипломов

специальность, направление подготовки

квалификация

12.

Повышение квалификации, стажировки

Год

наименование организации, проводившей повышение квалификации, стажировку

наименование образовательной программы, информация о стажировке

13.

Ученая степень, ученое звание

Когда присвоено

кем присвоено, номера дипломов

наименование

14.

Прохождение срочной военной службы

15.

Классный чин (государственной или муниципальной службы)

16.

Трудовая деятельность:

Период работы

Наименование организации, место нахождения организации

Сфера деятельности организации

Наименование должности

Обязанности кандидата

Количество сотрудников в подчинении

17.

Достижения (реализованные проекты, информация об участии в конкурсах "Лидеры России", "Лучший государственный гражданский служащий", "Лучший муниципальный служащий" и т.д.)

18.

Иностранный язык, степень владения

19.

Публикации

20.

Государственные и ведомственные награды, награды области

год награждения

наименование награды

21.

Паспортные данные (кем, когда выдан паспорт, код подразделения)

22.

ИНН

23.

Контактная информация

Телефон 1

Телефон 2

Факс (при наличии)

E-mail (при наличии)

     Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в анкете недостоверных либо

ложных    сведений    может    стать  основанием  исключения  из  резерва

управленческих кадров Владимирской области.

     _______________ ______________/_____________________

          (дата)        (подпись)   (расшифровка подписи)