Приложение N 1. Форма заявления о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

Приложение N 1
к Порядку

Форма

заявления о согласовании архитектурно-градостроительного

облика объекта

                                 В администрацию города Котельнича

                                 от ____________________________________,

                                        (Ф.И.О. для физических лиц

                                 и индивидуальных предпринимателей)

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 контактный телефон: ___________________,

                                 от _____________________________________

                                    (для юридических лиц ФИО руководителя

                                 ________________________________________

                                   или иного уполномоченного лица, N,

                                 ________________________________________

                                  дата выдачи документа, подтверждающего

                                 ________________________________________

                                  полномочия, наименование, юридический

                                      и почтовый адрес, ОГРН, ИНН,

                                           контактный телефон)

                               Заявление

Прошу     согласовать       архитектурно-градостроительный облик  объекта

капитального строительства:

1. Адрес земельного участка и (или) объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________.

2. Кадастровый номер земельного участка:

________________________________________________________________________.

3. Реквизиты градостроительного плана земельного участка:

________________________________________________________________________.

4. Кадастровый (инвентарный) номер     здания,    строения,   сооружения,

подлежащего(их) реконструкции:

________________________________________________________________________.

5. Наименование объекта (объектов)         капитального    строительства,

подлежащего(их) реконструкции:

________________________________________________________________________.

6. Функциональное      назначение      объекта (объектов)    капитального

строительства:

________________________________________________________________________.

7. Реквизиты ранее выданного решения      о согласовании    архитектурно-

градостроительного облика объекта (в случае    изменения    архитектурно-

градостроительного облика объекта):

________________________________________________________________________.

8. Перечень прилагаемых документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Решение и архитектурное решение прошу: выдать лично в форме документа

на бумажном носителе/направить по указанному в заявлении почтовому адресу

в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

"___" ____________ 20___ г. _________________/___________________________

          (дата,                 подпись,         расшифровка подписи)

М.П.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на

обработку   персональных   данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),      использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги,  в  соответствии  с законодательством Российской Федерации, в том

числе в автоматизированном режиме.

"___" _____________ 20___ г.                (Подпись заявителя)