Приложение N 4. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу N 3 городской Думы Краснодара седьмого созыва

Приложение N 4
Утвержден
решением избирательной комиссии
муниципального образования
город Краснодар
от 19 июня 2020 г. N 74/236

Подписной лист

	Выборы депутатов городской Думы Краснодара
	(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) (1)

                    "___" _____________ года

                      (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________________________________________

                                   (самовыдвижение  или  выдвижение  от  избирательного   объединения с

                                          указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по	одномандатному избирательному округу N 3	гражданина				,
	(наименование или номер избирательного округа)		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)

родившегося		работающего		,
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего _________________________________________________________________________________________.

                   (наименование субъекта Российской Федерации, района,  города,  иного

                            населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (2)  ,

                            серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт  гражданина,  с

                             указанием даты его выдачи, наименования или кода  выдавшего  его  органа,

                               подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ____________________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

__________________________

(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.