Приложение N 4. Справка о страхуемых объектах товарной аквакультуры (товарного рыбоводства)

Приложение N 4
к приказу Департамента
Смоленской области
по сельскому хозяйству
и продовольствию
от 7 июля 2020 г. N 131

Форма

Справка*
о страхуемых объектах товарной аквакультуры (товарного рыбоводства)**
__________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

муниципальное образование Смоленской области ____________________________

                                                 (наименование)

N п/п	Вид объекта товарной аквакультуры (товарного рыбоводства)	Общее количество или живой вес*** объектов товарной аквакультуры (товарного рыбоводства) по состоянию на (для водорослей - вес сырой массы)		Застрахованное количество или живой вес объектов товарной аквакультуры (товарного рыбоводства) (для водорослей - вес сырой массы)
		штук	кг	штук	кг
1	2	3	4	5	6
	Всего в том числе:

* ответственность за достоверность предоставленных сведений несет сельскохозяйственный товаропроизводитель;

** предоставляется при заключении договора страхования в отношении объектов товарной аквакультуры (товарного рыбоводства);

*** включает количество объектов товарной аквакультуры (товарного рыбоводства) всех возрастных групп соответствующего вида, имеющихся у сельскохозяйственного товаропроизводителя на дату заключения договора страхования.

Значения в графах 3, 5 заполняются в штуках или значения в графах 4, 6 в кг.

Руководитель _________/____________________/

             (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии) "___" _______ 20_____ г.