Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и осуществление ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте
от 3 до 7 лет включительно"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

               в возрасте от 3 до 7 лет включительно

                                     В УСЗН Администрации города Обнинска

                                     ____________________________________

                                             (орган, организация)

                                     от _________________________________

                                                  (ф.и.о.)

     Прошу предоставить ежемесячную  денежную  выплату   на   ребенка   в

возрасте от 3 до 7 лет включительно   (далее - ежемесячная   выплата)  на

следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства <1>	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах <2>	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1 <3>
2
3

/-\ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

\-/

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

/-\ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

\-/

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     Даю   свое   согласие   управлению   социальной   защиты   населения

Администрации МО "Город Обнинск", расположенному по   адресу: г. Обнинск,

ул. Курчатова, д. 26 в, на обработку  (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение   (обновление,   изменение),       использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных и данных членов  моей  семьи   с   целью  определения

положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в

указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

     Срок обработки моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием     действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может быть мной   отозвано   в   любой   момент   по

соглашению сторон.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с  положениями Федерального закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных", права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата "__" ________________ 20 г.

___________________ Подпись заявителя

     <1> Указывается одна из  следующих  категорий:  мать,  отец,  супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

     <2> Указываются вид и размер  доходов,   сведения   о   которых   не

предусмотрены примерным перечнем документов (сведений),  необходимых  для

назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства

Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 384 "Об  утверждении  основных

требований к порядку назначения  и  осуществления  ежемесячной   денежной

выплаты на ребенка в возрасте от  3  до  7  лет  включительно, примерного

перечня  документов  (сведений),  необходимых  для  назначения  указанной

ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

     <3> В пункте 1 указываются сведения о заявителе.