Приложение 2. Заявление об отказе от права собственности на земельный участок

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о
прекращении права постоянного (бессрочного)
пользования или пожизненного наследуемого
владения земельными участками,
находящимися в государственной (неразграниченной)
собственности или муниципальной собственности"

                                  Кому __________________________________

                                  _______________________________________

                                        (должностное лицо органа

                                        местного самоуправления)

                                  (от) __________________________________

                                  _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                  в лице представителя __________________

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. представителя)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                  Реквизиты заявителя: __________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность (серия, номер,

                                      кем и когда выдан), дата рождения;

                                     для юридических лиц: наименование

                                    организации, организационно-правовая

                                             форма, ИНН, ОГРН)

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон: ______________________________

                            Заявление

         об отказе от права собственности на земельный участок

     В    соответствии   со  статьей  53  Земельного  кодекса  Российской

Федерации    прошу    Вас   прекратить  право  постоянного  (бессрочного)

пользования,  пожизненного  наследуемого  владения  (ненужное зачеркнуть)

земельным  участком,  находящимся  в  муниципальной  собственности, общей

площадью ____________ кв. м с кадастровым номером ______________________,

расположенным по адресу: ________________________________________________

______________________________, в связи с _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указываются основания прекращения права пользования земельным участком)

Дополнительно сообщаю следующее__________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель__________________________/_____________________________________

                          (подпись, расшифровка)

"_____" _____________ 20____г.

Заявление принял: _________________/_____________________________________

                          (подпись, расшифровка)

"_____" _____________ 20____г.