Приложение

Утверждено
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 21.07.2020 N 96-Р

                              СОГЛАСИЕ

на получение несовершеннолетним плановой стационарной медицинской помощи

   в условиях сохранения риска распространения заболевания COVID-19

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя. отчество (при наличии) гражданина)

"___" ________________ _______ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (адрес места жительства гражданина)

Являясь   законным  представителем   (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,

попечитель) ребенка _____________________________________________________

                                   (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в соответствии с частью 2 статьи 22  Федерального  закона  от  21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя. отчество (при наличии) медицинского работника)

о необходимости проведения моему ребенку плановой госпитализации в период

обострения эпидемиологической  ситуации,  обусловленной  распространением

заболевания COVID-19.

По  результатам  осмотра  и  оценки   состояния   здоровья   ребенка,   и

установленном ему диагнозе, медицинским работником в доступной  для  меня

форме мне разъяснена возможность оказания  ребенку  плановой  медицинской

помощи в стационарных условиях, после чего я выражаю свое согласие на:

- получение  плановой   медицинской  помощи  в  стационарных  условиях  в

медицинской организации.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя. отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

     (подпись)    фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

_________________________________________________________________________

     (подпись)    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            медицинского работника

"___" ________________ _______ г.

        (дата оформления)