Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Белгорода

от 23.07.2020 г. N 145

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Пожизненное содержание с иждивением

одиноких престарелых граждан"

"форма"

                                                      Директору

                                                МБУ "Комплексный центр

                                               социального обслуживания

                                              населения города Белгорода"

                                              ___________________________

                                              Гражданина

                                              ___________________________

                               Заявление

                 о предоставлении муниципальной услуги

    Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Пожизненное содержание с

иждивением  одиноких  престарелых  граждан"  и  заключить со мной договор

пожизненного содержания с иждивением.

"__" __________________ года                    _________________________

                                                        (подпись)

    Я, _________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                       дата и место его выдачи)

подтверждаю,  что  вся  предоставленная мною информация является полной и

точной.

    Лица, зарегистрированные с заявителем (при наличии): ________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

    Согласен  (-сна)  на  обработку  указанных  мной  персональных данных

оператором  МБУ  "Комплексный  центр  социального  обслуживания населения

города  Белгорода"  (г. Белгород, ул. Королева, 8) с целью реализации мер

социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.

    Не  возражаю  против  получения  МБУ  "Комплексный  центр социального

обслуживания  населения  города  Белгорода"  у  третьих лиц (организаций,

территориальных  органов федеральных органов исполнительной власти и др.)

дополнительных сведений.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением  конфиденциальности передаваемых данных, как с использованием

криптозащиты, так и без их применения.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

    __________________                               ________________

         (дата)                                         (подпись)