Приложение N 3. Заявка на участие в аукционе

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение договоров
на размещение объектов, виды которых
определены постановлением Правительства Российской
Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня
видов объектов, размещение которых может
осуществляться на землях или земельных участках,
находящихся в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления земельных
участков и установления сервитутов", на землях
или земельных участках, находящихся в муниципальной
собственности городского округа Самара,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов"

Форма
заявки на участие в аукционе

Главе городского округа Самара _________________________________________________ наименование уполномоченного органа) _________________________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________________________ (для юридических лиц: наименование с указанием организационно-правовой формы, ______________________________________________ местонахождение, ОГРН, ИНН) 1 ______________________________________________ (для индивидуальных предпринимателей (далее - ИП) и физических лиц; фамилия, имя и отчество (при наличии): _________________________________________________ адрес места жительства (регистрации); _________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность _________________________________________________ (наименование, серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ), _________________________________________________ сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (если заявитель - ИП) _________________________________________________ фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (если заявление подается представителем заявителя) _________________________________________________ (контактные данные: номер телефона, _________________________________________________ почтовый адрес и (или) адрес электронной почты ------------------------------------------- для связи)

Заявка на участие в аукционе

Прошу допустить меня к участию в аукционе на право заключения договора на размещение следующего Объекта, предусмотренного пунктом 4 Порядка и условий, и размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности городского округа Самара, без предоставления земельных участков и установления сервитутов (далее - Объект):

(указывается предполагаемая цель (цели) использования земель или земельного участка)

предполагаемого к размещению на землях или земельном участке, находящихся в муниципальной собственности городского округа Самара

(указывается кадастровый номер земельного участка (если планируется использование всего земельного участка или его части, сведения о которых содержатся в Едином государственном реестре недвижимости) или местонахождение Объекта);

Банковские реквизиты счета для возврата задатка: _____________________________________

Приложения:

1) документ, который подтверждает полномочия руководителя юридического лица на осуществление действий от имени юридического лица (копия решения о назначении этого лица или о его избрании) и в соответствии с которым руководитель юридического лица обладает правом действовать от имени юридического лица без доверенности;

2) надлежащим образом заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если претендентом является иностранное юридическое лицо;

3) копии документов, удостоверяющих личность претендента (для индивидуальных предпринимателей);

4) документ, подтверждающий внесение задатка;

5) доверенность на осуществление действий от имени претендента, оформленная в установленном порядке, или нотариально заверенная копия такой доверенности (в случае если от имени претендента действует его представитель по доверенности). В случае если доверенность на осуществление действий от имени претендента подписана лицом, уполномоченным руководителем юридического лица, заявка должна содержать также документ, подтверждающий полномочия этого лица.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных 2.

__________ _________________________________________________________

(подпись)  (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

           _________________________________________________________

        наименование должности подписавшего лица либо указание на то,

           _________________________________________________________

                     что подписавшее лицо является представителем по

                                                       доверенности)

                         М.П.

                (при наличии печати)

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

2 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо