Приложение. Заявление о единовременной адресной материальной помощи

Приложение

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по оказанию единовременной

адресной материальной помощи,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 04.07.2011 N 339

                                                 N личного дела _________

                                 В комиссию по оказанию социальной помощи

                                 от _____________________________________

                                  _______________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 г.Норильск, район ______________________

                                 ул. ___________________, д. ___, кв. ___

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                 г.Норильск, район ______________________

                                 ул. ___________________, д. ___, кв. ___

                                 тел. ___________________________________

                                 дата рождения __________________________

                                                         данные паспорта:

                                серия ______________, N _________________

                                выдан: когда ____________________________

                                 кем ____________________________________

                          Заявление

     Прошу  назначить единовременную адресную материальную помощь в связи

с _______________________________________________________________________

     Сообщаю, что по договорам, заключенным по различным основаниям,

не работаю, индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом

не являюсь.

     Ознакомлен  (а),  что выплата материальной помощи производится путем

 перечисления  денежных  средств  на  лицевой счет,  открытый в кредитной

организации  Российской  Федерации  или  через  отделение связи

АО "Почта России".

     Сообщаю     сведения    о    государственной    или    муниципальной

 общеобразовательной  организации,  в  которой обучаются дети (для семей

с детьми)    (в   случае  непредставления  справки  из

общеобразовательной организации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка	Наименование государственной или муниципальной общеобразовательной организации	Класс
1
2
3
4
5

     Прошу считать членами моей семьи следующих лиц:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства
1
2
3
4
5

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

 приложенных к нему документах,подтверждаю.

     Дата ________________         Подпись ___________________

     Заявление принял специалист _____________     Дата ________ 20__ г.

     Регистрационный номер ___________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Оригинал	Копия	Кол-во листов
1	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя
2	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность законного представителя (уполномоченного представителя), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае обращения законного представителя или уполномоченного представителя);
3	Сведения территориального органа федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел о регистрации заявителя (в случае предоставления иного документа, удостоверяющего личность заявителя) и членов семьи, проживающих совместно с заявителем, по месту жительства на территории муниципального образования город Норильск (предоставляется по инициативе заявителя)
4	Документ, содержащий сведения о реквизитах банка (в том числе о реквизитах лицевого счета заявителя) для перечисления средств на лицевой счет заявителя, открытый в кредитной организации Российской Федерации на имя заявителя (в случае выбора заявителем данного способа перечисления материальной помощи)
5	Справка из Краевого государственного казенного учреждения "Центр занятости населения г.Норильска" о регистрации в качестве безработного, о размере получаемого пособия и предлагаемой работе (для неработающих и не обучающихся в образовательных учреждениях членов семьи, в том числе самого заявителя) (предоставляется по инициативе заявителя)
6	Согласие на обработку персональных данных членов семьи заявителя, проживающих совместно с заявителем (их законных представителей)
7	Трудовая книжка (для неработающих и не обучающихся в образовательных учреждениях членов семьи, в том числе самого заявителя, за исключением лиц, не имеющих трудового стажа)
8	Справка из общеобразовательной организации, подтверждающая факт обучения ребенка (предоставляется по инициативе заявителя)
9	Сведения о доходах заявителя за последние три месяца, предшествующие обращению за оказанием материальной помощи
10	Документ, подтверждающий наличие трудной жизненной ситуации
11	Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (предоставляется по инициативе заявителя)
12	Документ, удостоверяющий личность всех членов семьи заявителя в возрасте старше 14 лет
13	Свидетельства о рождении детей
14	Справки о доходах всех членов семьи заявителя за последние три месяца, предшествующие обращению за оказанием материальной помощи
15	Справка о размере алиментов или документ, подтверждающий задолженность по выплате алиментов
16	Свидетельства об усыновлении, выданные органами записи актов гражданского состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации (для усыновителей) (предоставляются в случае сохранения сведений о родителях в записи акта о рождении усыновленного ребенка)

     Подпись: ________________   Дата: _______________

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина  __________________________

     (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

     принял специалист _______________ Дата _____________ 20__ г.