Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2

к Порядку оказания единовременной

адресной материальной помощи,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 27.03.2020 N 131

                                   В______________________________________

                                   от ____________________________________

                                   _______________________________________

                                   зарегистрированного (ой) по адресу:

                                   г.Норильск, район _____________________

                                   ул. ___________________, д. ___, кв. __

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   г.Норильск, район _____________________

                                   ул. ___________________, д. ___, кв. __

                                   тел. __________________________________

                                   дата рождения _________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность:

                                   серия ______________, N _______________

                                   выдан: когда __________________________

                                   кем ___________________________________

                            Согласие  

    на  обработку  персональных данных членов семьи заявителя,

               проживающих совместно с заявителем

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку ______________________________________

                               (наименование органа, оказывающего услугу)

_________________________________________________________________________

моих  персональных  данных (персональных данных моего несовершеннолетнего

ребенка _______________________________________________________________),

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в  том  числе: - фамилии, имени, отчества; номера и серии документа,

удостоверяющего  личность,  сведений о дате его выдачи и выдавшем органе;

года,  месяца,  даты  и  места  рождения;  адреса  проживания; сведений о

доходах;  и  иных  персональных  данных,  содержащихся  в  представленных

документах, а именно совершение _________________________________________

                               (наименование органа, оказывающего услугу)

действий,      предусмотренных    пунктом  3  части   первой    статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных":

любых    действий    (операций)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных с целью предоставления ___________________________________________

                                  (наименование оказываемой услуги)

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г. ___________ _________________________________

           (дата)          (подпись)       (расшифровка)

     *Я, _______________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен(на) на обработку персональных данных своего ребенка ____________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)     несовершеннолетнего

"__" ____________ ____ г. ___________ _________________________________

            (дата)         (подпись)         (расшифровка)

     --------------------------------

     *Заполняется        родителем        (законным       представителем)

несовершеннолетнего ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.