Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных членов семьи, проживающих совместно с Заявителем

Приложение N 4

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по оказанию единовременной

адресной материальной помощи,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 04.07.2011 N 339

                                  В______________________________________

                                 от _____________________________________

                                  _______________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 г.Норильск, район ______________________

                              ул. ___________________, д. ___, кв. ______

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                г.Норильск, район _______________________

                             ул. ___________________, д. ___, кв. _______

                                 тел. ___________________________________

                                 дата рождения __________________________

                                                         данные паспорта:

                                серия ______________, N _________________

                                выдан: когда ____________________________

                                 кем ____________________________________

                          Согласие  

       на обработку персональных данных членов семьи, 

            проживающих совместно с Заявителем

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)

_________________________________________________________________________

_________________________моих персональных данных (персональных данных

моего несовершеннолетнего ребенка________________________________________

_______________________________________________________________________),

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в том числе: - фамилии, имени, отчества; номера и серии документа,

удостоверяющего личность, сведений о дате его выдачи и выдавшем органе;

года, месяца, даты и места рождения; адреса проживания;

сведений о доходах; и иных персональных данных, содержащихся в

представленных документах, а именно совершение __________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)

действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

любых действий (операций) или совокупности действий (операций),

совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования

таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных с целью предоставления __________________________________________

                                 (наименование муниципальной услуги)

     Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует

до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с

законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мною

 в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г. ___________ _________________________________

           (дата)          (подпись)       (расшифровка)

     *Я, _______________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

  согласен(на) на обработку персональных данных своего ребенка

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)несовершеннолетнего

"__" ____________ ____ г. __________ _________________________________

            (дата)        (подпись)       (расшифровка)

     --------------------------------

     * Заполняется родителем (законным представителем)несовершеннолетнего

ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.