Приложение

Приложение
к распоряжению министра
здравоохранения Самарской области
от 12.12.2012 г. N 640-р

Карта
вызова скорой медицинской помощи

Вызов принят

Вызов передан

Выезд бригады

Прибытие на место вызова

Отъезд на госпит.

Прибытие в ЛПУ

Отъезд от больного или ЛПУ

Возврат или прием очередного вызова

Время доезда до больного

Затраченное на вызов

Улица __________________________ дом __________ кв ___________ код ______

Место вызова: 1 - квартира 2 - улица 3 - общественное место 4 - рабочее место 5 - подстанция СМП 6 - ЛПУ 7 - школьное (дошкольное) учреждение 8 - сельское место

Тип вызова: 1 - первичный 2 - повторный с N ___ 4 - попутный с N ___ 8 - совместный с N ___ 9 - для усиления с N ___

Подъезд ___________________ этаж _________________ телефон _____________

Фамилия _______________________________ Возраст ______________ Пол: М/Ж

Повод к вызову ___________________________ Повод к вызову "03" ___________

Вызвал скорую __________________________ Диспетчер п/с _________________

Врач ____________ Фельдшер ______________ Фельдшер 2-ой ______________

Водитель _____________ N машины ___________ Километраж _______________

Вызов вручен: 1 - на п/с 0 - по рации

Уточненные данные:

Адрес прописки: Республика ________________________________________________________________

Фамилия ____________________________________________________________________

Область, район ____________________________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________________

Населенный пункт _________________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________________

Улица _______________________________________________ дом ________________ кв _____________

Дата рождения _______/_______/______________________ Возраст __________________

Место работы (учебы) ______________________________________________________________________

Страховой полис или паспорт (название компании)

Серия

N

Результат вызова

Пациент доставлен, передан: ГБ N ____________________ Травмпункт _______________ Бригаде СМП N __________ РКНЛФГ (профиль бр.) Время передачи __________ Кто принял _______________ Подпись:

Социальное положение: 1 - работающий 2 - дошкольник 3 - учащийся 4 - безработный 5 - беженец 6 - врем. не работающий 7 - пенсионер 8 - военнослужащий 9 - осужденный 10 - БОМЖ 11 - другое (указать)

Характер травмы: 1 - бытовая травма 11 - пиротехнич. 2 - производст. тр. 3 - спортивная тр. 4 - уличная травма 41 - гололёд 42 - снег, сосулька

5 - транспортн. тр. 51 - железнодор. 52 - водный 53 - авиа 6 - криминальн. тр. 61 - огнестрельное 62 - ножевое 7 - суицид 8 - прочая травма

Код диагноза (МКБ 10)

Код осложнения

3

Вид заболевания:

Несч. Роды Внез. Хр. Проч.

А

Подлежит активному посещению поликлиникой N

Куда передана информация

Время

Кто принял

Кто передал

СЭС, ГАИ, УВД, ЕДДС, 01 или 112

Экспертная оценка

Алкогольн. опьянение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Подпись

Таб. N

+

-

С предложенной мне медицинской помощью согласен(на) __________________________________________________________________________________ (подпись пациента или его представителя)

Отказ
от медицинского вмешательства

От осмотра, медицинской помощи (__________________________________), госпитализации отказываюсь.
(обвести, вписать от какого вида медицинской помощи отказ)
Последствия, связанные с отказом, которые могут представлять опасность для моего здоровья и жизни, мне разъяснены медицинским работником скорой медицинской помощи в доступной для меня форме
Пациент(ка) _____________________ Представитель пациента (______________) _________________________
Свидетель (______________) _____________________ Мед. работник СМП ______________________________
С пациентом в приёмном отд. передано: ___________________________________________________________
_________________________________________________ Приняла: м/с _________________________________
Жалобы _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Анамнез ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Общее состояние: Удовлет., Ср. тяжести, Тяжелое, Терминальное (предагония, агония, клиническая смерть) Смерть. Положение: активное, вынужденное ______________________________, пассивное. Кожные покровы и слизистые: Обычные, Бледные, Землистые, Гиперемированные, Иктеричные, Цианотичные, Акроцианоз, "мраморность". Влажность: обычная, сухие, влажные, профузный пот. Сыпь: есть, нет (какая, где) ________________________________________
Пастозность: есть, нет. Периферические отёки: есть, нет (где) _____________________________________
Нервная система: Сознание: Ясное Оглушение Сопор Кома. Поведение: Спокойное Возбужденное Агрессивное Депрессивное. Зрачки: Dex/Sin = ______/______ мм; Анизокория + - ; Реакция на свет + - ; Менингеальные симптомы + - ; Нистагм + - ; Рефлексы: сухожильные + - ; Dex Sin; защитные + - ; Dex Sin; патологические + - ; Dex Sin; Шкала Гпазго баллов
Дыхательная система:	Аускультативно: Везикулярное Пуэрильное Жесткое Ослабленное										справа в верхних отделах
	Хрипы: Сухие Влажные Проводные Крепитация										слева в средних отделах
	Одышка: Экспираторная Инспираторная Смешанная Ортопноэ										нижних отделов
Сердечно-сосудистая система:
Тоны сердца: Ясные Приглушены Глухие Не выслушиваются Ритмичные Аритмичные Шумы сердца: нет, систол, диастол, трения перикарда, акцент ___ тона на ___________________________ Индекс Альговера ________________
Пульс: Нормальный, ритмичный, аритмичный, напряженный, удовлетворительный; слабого наполнения, нитевидный, не определяется
AD раб ____/____			ЖКТ: Язык: Влажный Сухой Чистый Обложен _____________________ налетом
AD ____/____			Живот: Мягкий, Безболезненный, Напряжен, Вздут, Асимметричен, участвует в акте дыхания + -
			Болезненный в __________________ обл. Симптомы раздражения брюшины + -
			Печень ______________ Стул _______________ Мочеиспускание _______________
PS ____________			Дополнительные объективные данные. Локальный статус. ЭКГ (до и после лечения)
ЧСС ___________
ЧД ____________
Т°
Диагноз: _____________________________________________________										- таблетки, спрей п/я, внутрь - в/м, п/к инъекции - в/в инъекции - наркотические анальгетики - эндотрахеальное в/к - ЭКГ - небулайзер - кислородная ингаляция () - пульсоксиметр - носилки - жгут - первичная обработка раны - повязка, онклюз давящая - шинирование, ворот Шанца - компресс - тампонада носа - катетер Периферичес. вен - катетер Центральных вен - инфузионная терапия - электроотсос - промывание желудка зонд без - катетер мочевого пузыря - воздуховод, ЛМА - ИВЛ - НМС - "кардиопамп" - дефибрилляция - санация ротоглотки - удаление инородного тела - наркоз, закись азота - ЭКГ-мониторинг - блокада новокаиновая - интубация трахеи - глюкотест - пункция полостей тела - электрокардиостимуляция - коникотомия трахеотомия - сигнальный лист "03" - пальцевое исследование - физ.мед. охлаждение
Оказанная помощь
Время					Медикамент
Рекомендации:							Количественный учёт
							Шприцы	шт
							Бинты 7x14	шт
							Салфетки	шт
Динамика состояния после оказания помощи							AD раб ____/____
Улучшение							AD ____/____
Стабильное				Контактен(а)			PS ____________
Без эффекта				Адекватен(а)			ЧСС ___________
Ухудшение				Ориентирован(а)			ЧД ____________
							Т
Транспортировка в стационар ___ на носилках ___ на др. подручных средствах, ___ самостоятельно
Руководитель бригады СМП						(подпись)