Приложение. Заявление о назначении единовременной выплаты

Приложение
к Порядку

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (руководителю образовательной организации)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                      (почтовый адрес, номер телефона)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ

    Прошу назначить и выплатить мне _____________________________________

__________________________________________________________ единовременную

выплату в размере __________ (___________________________________) рублей

путем перечисления денежных средств на банковский счет N_________________

открытый в кредитной организации _______________________________________.

__________________ / _____________________      "___" __________ 20___год

(подпись заявителя /   Ф.И.О. заявителя)