Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над территорией городского округа Кинешма, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах городского округа Кинешма, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 3
к Регламенту

Начальнику Отдела транспорта и связи

администрации городского округа

Кинешма

________________________________________

________________________________________

от______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя с указанием

должности заявителя - при подаче заявления

от юридического лица)

________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность

физического лица)

________________________________________

________________________________________

(полное наименование с указанием организационно-

правовой формы юридического лица)

________________________________________

________________________________________

(адрес места жительства/нахождения)

телефон: ___________________________

факс: ______________________________

e-mail: _____________________________

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над территорией городского округа Кинешма, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах городского округа Кинешма, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над территорией городского округа Кинешма для:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне: __________________________________________________

тип: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __,

государственный (регистрационный) опознавательный знак: __________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _,

заводской номер (при наличии): _________________________________________

____________________________________________________________________ _.

Срок использования воздушного пространства над территорией городского округа Кинешма:

начало: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _,

окончание: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

Место использования воздушного пространства над территорией городского округа Кинешма:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

__________________________________________________________________.

(посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время использования воздушного пространства над территорией городского округа Кинешма:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

(ночное/ дневное)

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

В целях оказания муниципальной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Разрешение прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием государственной информационной системы портала государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов, необходимых для получения муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

(число, месяц, год)

(подпись)

(расшифровка)

Служебные отметки

Запрос поступил:

Дата:

Вх. N:

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Выдано разрешение:

Дата: