Приложение N 1. Заявление о предоставлении подарков для некоторых категорий детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление новогодних подарков
для некоторых категорий детей"

     В    отдел    по   _______________________  району  государственного

казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной защиты

населения Рязанской области", расположенный по адресу: __________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ N ______________

       о предоставлении подарков для некоторых категорий детей

Фамилия, имя, отчество Заявителя ________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Заполняется Представителем Заявителя
Фамилия, имя, отчество Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

     На  основании  ст. 15 Закона Рязанской области от 21.12.2016 N 91-ОЗ

"О    мерах  социальной  поддержки  населения  Рязанской  области"  прошу

предоставить новогодний подарок для ребенка:

Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:	оригинал	копия

     Состав моей семьи:

NN пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

                        Расписка Заявителя

Я,
	(указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  предоставления  новогодних     подарков   для

некоторых  категорий  детей,  утвержденным  постановлением  Правительства

Рязанской области от 26.06.2018 N 184.

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                        (линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления и комплекта документов для предоставления новогодних подарков для некоторых категорий детей
В целях предоставления новогодних подарков для некоторых категорий детей отделом _____________________ государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" у Заявителя _____________________________________________ приняты следующие документы:
Перечень документов:	Оригинал	Копия
1.
2.
3.
4.
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста