Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление новогодних подарков
для некоторых категорий детей"

     В    отдел    по   _______________________  району  государственного

казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной защиты

населения Рязанской области"

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласии на обработку персональных данных

Наименование оператора, получающего согласие (осуществляющего обработку) субъекта персональных данных	Государственное казенное учреждение Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"
Адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных	г. Рязань, ул. Толстого, д. 10
Фамилия, имя, отчество
Адрес
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Реквизиты доверенности/ иного документа, подтверждающие полномочия представителя: номер, дата выдачи, кем выдана (заполняется представителем субъекта персональных данных)
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я,  в целях размещения информации в

единой  государственной  информационной системе социального обеспечения в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  17.07.1999  N 178-ФЗ  "О

государственной  социальной  помощи",  даю  согласие  ГКУ  РО "Управление

социальной    защиты  населения  Рязанской  области"  на  обработку  моих

персональных    данных/  персональных  данных  моего  несовершеннолетнего

ребенка ___________________,

           (Ф.И.О. ребенка)

т.е.  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3   статьи    3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Согласен  на обработку моих персональных данных/ персональных данных

моего несовершеннолетнего ребенка ______________________________________,

                                             (Ф.И.О. ребенка)

     в  объеме,  определенном  Перечнем  персональных  данных, подлежащих

обработке  для  предоставления  министерством  труда  и социальной защиты

населения    Рязанской    области   государственных  услуг,  утвержденным

министерством  труда  и  социальной защиты населения Рязанской области, и

необходимом  для  предоставления  государственной  услуги "Предоставление

новогодних подарков для некоторых категорий детей".

     Данное  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     В  случае  отзыва данного согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

__________________/_________________          "_____" __________ ______г.

    (подпись)             (ФИО)

ДАТА	Должностное лицо, ответственное за прием документов
	должность	подпись	ФИО