Приложение N 4. Акт обследования зеленых насаждений

Приложение N 4
к Порядку
предоставления порубочного билета
и (или) разрешения на пересадку
деревьев и кустарников на территории
Палехского городского поселения
Палехского муниципального района

А К Т N______
обследования зеленых насаждений

"____" __________________20______

Мы, нижеподписавшиеся комиссия в составе:

Председателя специализированной организации ___________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Заявителя ___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Сотрудника администрации поселения ___________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Провели обследование: ________________________________________________________

(наименование объекта)

По адресу ____________________________________________________________________

(фактический адрес)

На основании _________________________________________________________________

Составили настоящий акт в том, что ______________________________________________

Вывод комиссии ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подписи:

_______________________________ (должность)

_________________________________ (Ф.И.О.)