Приложение N 2. Заявление (рапорт) о выдаче сертификата

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Осуществление в
установленном порядке работы
по оформлению и вручению
государственных жилищных
сертификатов гражданам-участникам
ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем и
оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан
Российской Федерации", утвержденному
постановлением, Брянской
городской администрации
от 23.07.2020 г. N 1856-п

                                                          Форма заявления

                                           ______________________________

                                            (руководителю органа местного

                                            самоуправления подразделения,

                                           в котором гражданин состоит на

                                            учете в качестве нуждающегося

                                           в жилых помещениях (в качестве

                                              имеющего право на получение

                                                   социальной выплаты для

                                           приобретения жилого помещения)

                                           от гражданина (гражданки) ____

                                           ______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество (при

                                                          наличии)

                                               проживающего (проживающей)

                                           по адресу ___________________,

                                                       (почтовый адрес)

                                           телефон ______________________

Заявление (рапорт)

Прошу выдать мне, ______________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

паспорт ___________________, выданный ____________________ "___"_______ ______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета, _____, государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия _____________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование мероприятия)

ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" для приобретения жилого помещения _____________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

 Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых

 административно-территориальных образований, для которых указывается

 "за границами закрытого административно-территориального образования")

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _________, выданный ______________________ "____"_______ ______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

дети:

_________________________________________________________________________

               (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ________________ "____"_________ ______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

родители:

_________________________________________________________________________

               (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт ____________, выданный ___________________ "_____" ________ _______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _____,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

              (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________ выданный ______________________ "____"_____ __ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ___________________________.

Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "____"______ ____ г.

в ______________________________________________________________________.

                      (место постановки на учет)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указывается "не имеем" или "имеем")

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Почтовый адрес местонахождения жилого помещения

Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров

Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи _____________

_________________________________________________________________________

    (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма

                                      выплаты)

Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению мной и (или) членами моей семьи ______

_________________________________________________________________________

          (указывается "не совершались" или "совершались")

Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, _____________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

__________________ _________ "____"______ 20 ____ г.

(Ф.И.О. заявителя) (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

_____________________________________ ___________________________________

               (Ф.И.О.)                           (подпись)

_____________________________________ ___________________________________

               (Ф.И.О.)                           (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания: 1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения).

Ведущий специалист жилищного отдела

И.В. Конради

Начальник жилищного отдела

Е.Э. Мохорова

Заместителе Главы администрации

А.А. Абрамов