Приложение N 1. Заявление (рапорт) о включении в состав участников ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственно программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем коммунальными услугами граждан Российской Федерации"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Осуществление в
установленном порядке работы
по оформлению и вручению
государственных жилищных
сертификатов гражданам-участникам
ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем и
оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным жильем и
коммунальными услугами граждан
Российской Федерации", утвержденному
постановлением, Брянской
городской администрации
от 23.07.2020 г. N 1856-п

                                                          Форма заявления

                                           ______________________________

                                            (руководителю органа местного

                                            самоуправления подразделения,

                                           в котором гражданин состоит на

                                            учете в качестве нуждающегося

                                           в жилых помещениях (в качестве

                                              имеющего право на получение

                                                   социальной выплаты для

                                           приобретения жилого помещения)

                                           от гражданина (гражданки) ____

                                           ______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество (при

                                                          наличии)

                                               проживающего (проживающей)

                                           по адресу ___________________,

                                                       (почтовый адрес)

                                           телефон ______________________

Заявление (рапорт)

Прошу включить меня, ___________________________________________________,

                   (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

   Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________, в состав участников ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем коммунальными услугами граждан Российской Федерации".

В соответствии с подпунктом ____ пункта 5 Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21.03.2006 N 153 "Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", имею право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

Избранное место жительства (указывается только гражданами, указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил)

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта Российской Федерации)

Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения)

с "_____"__________ _______ г.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                   (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

   Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________________"

дети:

сын (дочь) _____________________________________________________________.

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

   Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________________________--"

родители:

отец (мать) _____________________________________________________________.

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

   Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________"

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

 (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

   Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________,

О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в рамках реализации ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" проинформирован.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

_________________________________________________ _________ _____________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись)     (дата)

Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в целях участия в ведомственной целевой программе "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

                   органа местного самоуправления)

для участия в указанной ведомственной целевой программе и предоставления мне и членам моей семьи социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_________________________________________________ _________ _____________

(фамилия, имя и отчества (при наличии) заявителя) (подпись)   (дата)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчества (при наличии) заявителя совершеннолетнего члена

                     семьи заявителя)

_________ ______

(подпись) (дата)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчества (при наличии) заявителя совершеннолетнего члена

                     семьи заявителя)

_________ ______

(подпись) (дата)

Ведущий специалист жилищного отдела

И.В. Конради

Начальник жилищного отдела

Е.Э. Мохорова

Заместитель Главы администрации

А.А. Абрамов