Приложение 4. Заявление-согласие на получение персональных данных у третьей стороны

Приложение 4
к Положению
об обработке и защите
персональных данных работников
администрации муниципального образования -
Тумское городское поселение
Клепиковского муниципального района

                                                      Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                              Тумское городское поселение

                                      Клепиковского муниципального района

                                     ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

            на получение персональных данных у третьей стороны

     Я, _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

                           (занимаемая должность)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

                          (индекс и адрес регистрации согласно паспорту)

паспорт серии ________ N ________ выдан _________________________________

________________________________________________________________________,

             (орган, выдавший паспорт и дата выдачи)

в соответствии со ст. 86 Трудового Кодекса Российской Федерации _________

                                                   (согласен/не согласен)

на получение моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать состав персональных данных)

для обработки в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать цели обработки)

у следующих лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,

                       которым сообщаются данные)

     Я также подтверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на получение моих персональных данных.

________________               __________________________________________

     (дата)                               (подпись, расшифровка)