Приложение 3. Заявление-согласие на получение персональных данных у третьей стороны

Приложение 3
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан в ходе оказания
муниципальных услуг администрацией
муниципального образования -
Тумское городское поселение
Клепиковского муниципального района

                                                      Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                              Тумское городское поселение

                                      Клепиковского муниципального района

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

          на получение персональных данных у третьей стороны

     Я, _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (индекс и адрес регистрации согласно паспорту)

паспорт серии ________ N _________ выдан ________________________________

_________________________________________________________________________

                   (орган, выдавший паспорт и дата выдачи)

в соответствии со ст. 86 Трудового Кодекса Российской Федерации _________

                                                   (согласен/не согласен)

на получение моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать состав персональных данных)

для обработки в целях ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать цели обработки)

у следующих лиц _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,

                         которым сообщаются данные)

     Я также подтверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на получение моих персональных данных.

___________________              _______________________

      (дата)                     (подпись, расшифровка)