Приложение 8. Заявление-согласие на передачу персональных данных третьей стороне

Приложение 8
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан в ходе оказания
муниципальных услуг администрацией
муниципального образования -
Тумское городское поселение
Клепиковского муниципального района

                                                      Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                              Тумское городское поселение

                                      Клепиковского муниципального района

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 зарегистрированного(ой) по адресу: _____

                                 ________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

             на передачу персональных данных третьей стороне

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ___________ N __________

выдан "___" _______________________ г. __________________________________

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

в  соответствии  с  Федеральным  законом N 152-ФЗ "О персональных данных"

(согласен/не согласен) на передачу моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные,

                             адрес и т.д.))

для обработки в целях ___________________________________________________

                               (указать цели обработки)

следующим лицам: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,

                    которым предоставляются данные)

     Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на передачу персональных данных.

"_____" ____________ 20____ г. _____________ ____________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)