Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 20.07.2020 N 50

Приложение N 3
к административному регламенту

                                                          Форма заявления

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выплате средств на проведение ремонта

                     индивидуального жилого дома

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      от гражданина (ки) ________________

                                                             (ф.и.о.)

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу: ______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (данные документа, удостоверяющего

                                      ___________________________________

                                              личность заявителя,

                                      ___________________________________

                                        серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 9 Федерального закона "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальные звания полиции, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" выплатить мне как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:
									.
С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальные звания полиции, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальные звания полиции, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца", ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь соблюдать установленные требования.
Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.
Денежные средства прошу перечислить
								(указываются банковские реквизиты
									.
счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)
Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи сотрудника, потерявшим кормильца):
1)
	(степень родства)					(ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность:
серия					N
выдан
		(кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
(дата)				(подпись члена семьи)
2)
	(степень родства)					(ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность:
серия					N
выдан
		(кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
(дата)				(подпись члена семьи)
3)
	(степень родства)					(ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность:
серия					N
выдан
		(кем и когда выдан)
Проживает по адресу:
(дата)				(подпись члена семьи)
(дата)				(подпись заявителя)