Приложение N 11. Заявление о выдаче копии документа

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                              ___________________________________________

                              название организации (кому подается запрос)

                              ___________________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                              Дата рождения _____________________________

                              Проживающего(ей) по адресу: Анд. __________

                              обл.________________ район ________________

                              г. ______________ ул. _____________________

                              д. N __________ корп. __________ кв. ______

                              тел. ______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать копию _________________________________________________

                             (завещания, договора дарения, договора

                                 купли-продажи - указать нужное)

     Документ составлен _________________________________________________

                                         (указать полную дату)

_________________________________________________________________________

      (Указать фамилию, имя, отчество автора завещания или

    договора, получателя (кому завещано или подарено) имущество

                     и его местонахождение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Иные сведения ______________________________________________________

     Количество экземпляров _______________

     Копия необходима для представления _________________________________

                                       (указать наименование организации)

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                 (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. _______________ __________________________________

                           подпись                      Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________