Приложение N 8. Заявление о выдаче справки о количестве отработанных дней и (или) часов для установления льготного стажа

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                              ___________________________________________

                              название организации (кому подается запрос)

                              ___________________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                              Дата рождения _____________________________

                              Проживающего(ей) по адресу: Анд. __________

                              обл.________________ район ________________

                              г. ______________ ул. _____________________

                              д. N __________ корп. __________ кв. ______

                              тел. ______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  справку  о количестве отработанных дней и (или) часов

для установления льготного стажа:

     1. С ____ ______________ _______ г. по ____ ____________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

     2. С ____ _____________ ________ г. по _____ ____________ _______ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

     3. Смена фамилии с ____________________ на _________________________

дата ________.

     4. С ____ _____________ _______ г. по ____ _____________ _______ г.;

____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.

    (указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

     5. Иные сведения ___________________________________________________

     Справка необходима для представления _______________________________

                                             (указать организацию)

     Количество экземпляров _____________________________________________

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                 (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. _______________ __________________________________

                           подпись                      Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________