Приложение N 13. Заявление о выдаче справки о прописке

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                              ___________________________________________

                              название организации (кому подается запрос)

                              ___________________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                              Дата рождения _____________________________

                              Проживающего(ей) по адресу: Анд. __________

                              обл.________________ район ________________

                              г. ______________ ул. _____________________

                              д. N __________ корп. __________ кв. ______

                              тел. ______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать справку о прописке в __________________________________

                                         (указать адрес прописки)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., дата рождения, год получения паспорта)

с _________ года.

     Смена фамилии с __________________________ на ______________________

дата ____________.

     Иные сведения ______________________________________________________

     Количество экземпляров _______________

     Копия необходима для представления _________________________________

                                       (указать наименование организации)

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                 (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. _______________ __________________________________

                           подпись                      Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________