Приложение 3. Форма согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 24 января 2021 г. - Приказ Министерства социального благополучия и семейной политики Камчатского края от 13 января 2021 г. N 9-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социального
благополучия и семейной политики
Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Принятие
решения о предоставлении либо отказе
в предоставлении социальной
выплаты на приобретение
отдельных тифлотехнических
средств реабилитации для слепых
и слабовидящих граждан"

(с изменениями от 13 января 2021 г.)

Форма согласия

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения:_____________________, документ, удостоверяющий личность:

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _______

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______;

являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над: _________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., дата рождения ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

(ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

____________________________________________________________________ _______

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(адрес проживания по месту жительства (месту пребывания) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие следующим операторам: Министерству социального благополучия и семейной политики Камчатского края (адрес местонахождения: 683040, Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский, ул. Ленинградская, д. 118), Краевому государственному казенному учреждению "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (адрес местонахождения: 683023, Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский, пр. Победы, д. 27/1), а также их уполномоченным должностным лицам, на осуществление действий с моими персональными данными (персональными данными ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под Попечительством; Доверителя) (нужное отметить)

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О. ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление,

предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на их истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне __________________________________________________________

(получателю Государственной услуги) (нужное отметить)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

государственной услуги, предусмотренной законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи оператору письменного заявления.

Я ознакомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия, указанная выше операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; Доверителя) (нужное отметить)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К настоящему согласию прилагаются копии:

1. документа, удостоверяющего личность представителя ____________ листах;

2. документа, подтверждающего полномочия представителя __________ листах;

3. __________________________________________________ _________ листах.

"__"_____________20_____ года__________________________________________

(подпись заявителя /представителя)