Приложение N 11. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 11
к приказу
от 22.07.2020 г. N 1302-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________________________ от ______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                             СВЕРДЛОВСКОЙ

                                                                  ОБЛАСТИ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                  ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

        (государственный регистрационный номер записи о создании

                            юридического лица)

_________________________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика)

просит    предоставить    дубликат/копию   лицензии   на    осуществление

фармацевтической деятельности, выданной _________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты  документа,  подтверждающего