Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
к приказу
от 22.07.2020 г. N 1302-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________________________ от ______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                             СВЕРДЛОВСКОЙ

                                                                  ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

  (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ

   ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ

   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

Регистрационный N ________ лицензии от "___" __________________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     * в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий);

     *  в  связи  с  изменением  наименования  деятельности и (или) работ

(услуг);

     *  в  связи  с  наличием  в  лицензии перечня работ (услуг), которые

выполняются,    оказываются  в  составе  медицинской  деятельности,  если

нормативными  правовыми  актами  Российской Федерации в казанный перечень

внесены изменения.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
8	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
9	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)
10	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени юридического лица или

  индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"_____" _________________ 20___ г. М.П.    ______________________________

                                                     (Подпись)