Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к приказу
от 22.07.2020 г. N 1302-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________________________ от ______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

  (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ

            ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ

                  В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, 

            НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ___________ N _______ Адрес __________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _____________ N _____
9	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению
10	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:
11	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения, кем выдан)
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
13	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае если имеется)
14	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

   индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.        М.П.            _______________________

                                                         (Подпись)

* Нужное указать

                        ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                 (наименование соискателя лицензии)

представил   в   лицензирующий    орган    Министерство   здравоохранения

Свердловской области

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы  для  предоставления лицензии на  осуществление

медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной  деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями   и  другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра   "Сколково"),  а лицензирующий орган Министерство здравоохранения

Свердловской области принял от лицензиата "____" _______________ 20___ г.

за N ______________ документы, для предоставления лицензии на медицинскую

деятельность

N п/п	Наименование документа
1	Заявление о предоставлении лицензии
2	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье"; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности.
6	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования.
7	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
8	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
9	Доверенность

       Документы сдал                          Документы принял

соискатель лицензии/представитель              должностное лицо

    соискателя лицензии:                     лицензирующего органа:

_________________________________        ________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________         М.П.

    (реквизиты доверенности)

  М.П.