Приложение N 3. Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям

Приложение N 3
к заявлению
о предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

                           Сведения

      о профессиональной подготовке специалистов в соответствии

               с работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя)

       По адресу места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг)	Занимаемая должность, согласно номенклатуре (для руководителя медицинской организации или заместителя руководителя иной организации; индивидуального предпринимателя; указать стаж работы)	Ф.И.О. специалистов (врачей, мед. сестер и т.д.)	Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)	Профессиональная переподготовка (интернатура, ординатура, первичная специализация), сроки, количество часов, место учебы	Сведения об усовершенствованиях за последние 5 лет (серия, N, тема, сроки, количество учебных часов, место учебы)	Сертификат специалиста/ свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

____________________________________________/____________________________

          (должность, Ф.И.О.)                        (подпись)

М.П.

"_____" ________________ 20___ г.