Приложение N 1. Перечень осуществляемых работ (услуг), указанных в действующей лицензии

Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

              Перечень осуществляемых работ (услуг),

    указанных в действующей лицензии и приведенных в соответствие

                с приказом от 11.03.2013 N 121н

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

_______________________________________________/_________________________

          (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

М.П.                         "____" _____________________ 20___ г.

                         ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил   в   лицензирующий   орган    Министерство    здравоохранения

Свердловской области

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы  для   переоформления лицензии на осуществление

медицинской    деятельности   (за   исключением   указанной деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями   и  другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра   "Сколково"),  а лицензирующий орган Министерство здравоохранения

Свердловской   области   принял   от   лицензиата "___" _________ 20__ г.

за N _______________ документы для переоформления лицензии на медицинскую

деятельность (* нужное указать):

I. В связи с:

* в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий);

* в связи с изменением наименования деятельности и (или) работ (услуг);

* в связи   с   наличием   в   лицензии  перечня работ  (услуг),  которые

выполняются,    оказываются   в   составе  медицинской деятельности, если

нормативными  правовыми  актами Российской Федерации в указанный перечень

внесены изменения.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Доверенность

       Документы сдал                          Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата             должностное лицо

    соискателя лицензии:                     лицензирующего органа:

_________________________________        ________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________         М.П.

    (реквизиты доверенности)

  М.П.