Приложение N 6. Заявление о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 6
к приказу
от 22.07.2020 г. N 1302-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________________________ от ______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                             СВЕРДЛОВСКОЙ

                                                                  ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                       МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                   (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

    (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                           предпринимателя)

"____" _________________ 20___ г.    М.П.      __________________________

                                                        (Подпись)