Приложение N 14. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 14
к приказу
от 22.07.2020 г. N 1302-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________________________ от ______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                             СВЕРДЛОВСКОЙ

                                                                  ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ

     НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,

                КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N ____ лицензии от "___" _______ 20__ г., предоставленной

_________________________________________________________________________

             (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     * реорганизацией юридического лица в форме слияния

     * изменением наименования юридического лица

     * изменением адреса места нахождения юридического лица

     *    изменением    адреса   места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________________ Бланк: серия _______________ N ___________________ Адрес __________________________________________
7.	Идентификационный налогоплательщика
8.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	_______________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________________________
9.	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении	1. Адрес: ________________ ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы:	1. Адрес:_____________ _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы:
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
11.	Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты
12.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

* Нужное указать.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

         предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"____" ________________ 20____ г.              __________________________

                                    М.П.            (Подпись)

                        ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

                                                (наименование лицензиата)

представил    в    лицензирующий   орган   Министерство   здравоохранения

Свердловской области ____________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для  переоформления лицензии на осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (* нужное указать)

     I. В связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     * реорганизацией юридического лица в форме слияния

     * изменением наименования юридического лица

     * изменением адреса места нахождения юридического лица

     *    изменением    адреса   места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     Лицензирующий    орган   Министерство  здравоохранения  Свердловской

области принял от лицензиата "___" ________ 20____ г. за N ______________

документы,  для  переоформления лицензии на осуществление деятельности по

обороту   наркотических   средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Доверенность
4	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности соблюдения лицензионных требований *

     *  копии  документов,  не  заверенные нотариально, предоставляются с

предъявлением оригинала.

         Документы сдал                       Документы принял

 лицензиат/представитель лицензиата:          должностное лицо

                                             лицензирующего органа:

____________________________________        _____________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________           м.п.

    (реквизиты доверенности)

  м.п.