Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 5
к приказу
от 22.07.2020 г. N 1302-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________________________ от ______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                             СВЕРДЛОВСКОЙ

                                                                  ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

    МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

   ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,

       ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ

                   ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

         (государственный регистрационный номер записи о создании

                               юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской

                       деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

             (наименование лицензирующего органа)

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии ____________________ N _____________

     Номер и дата регистрации лицензии __________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

"____" _________________ 20___ г.    М.П.      __________________________

                                                        (Подпись)

     *  За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная

пошлина  в  соответствии  со  ст. 333.33  Налогового  кодекса  Российской

Федерации  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2000, N 32,

ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст. 5918).