Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 22 июля 2020 г. N 1302-п "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования и лицензионного контроля в сфере здравоохранения" (документ утратил силу)
- Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Приложение N 5
к приказу
от 22.07.2020 г. N 1302-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области
Входящий номер: _______________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ
ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица)
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
_________________________________________________________________________
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины