Приложение N 3. Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям

Приложение N 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

                Сведения о профессиональной подготовке

  специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________________________

               (наименование юридического лица или

              Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

         По адресу места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п

Заявляемые виды работ (услуг)

Занимаемая должность, согласно номенклатуре (для руководителя медицинской организации или заместителя руководителя иной организации; индивидуального предпринимателя; указать стаж работы)

Ф.И.О. специалистов (врачей, мед. сестер и т.д.)

Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)

Профессиональная переподготовка (интернатура, ординатура, первичная сп