Приложение N 12. Заявление о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 12
к приказу
от 22.07.2020 г. N 1302-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________________________ от ______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                             СВЕРДЛОВСКОЙ

                                                                  ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                     ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                   (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

      (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.

Дата "___" ________________ 20____ г.

Руководитель организации-заявителя ___________  М.П. ____________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)