Приложение N 1. Бланк N 1 "Оценка степени утраты способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности граждан, нуждающихся в социальном обслуживании"

Приложение N 1
к Порядку
проведения оценки степени утраты
способности либо возможности осуществлять
самообслуживание, самостоятельно передвигаться,
обеспечивать основные жизненные потребности
у граждан пожилого возраста и инвалидов,
нуждающихся в социальном обслуживании

Бланк N 1
"Оценка степени утраты способности либо
возможности осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, обеспечивать
основные жизненные потребности граждан,
нуждающихся в социальном обслуживании"

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

					Дата	Дата	Дата
Характеристика жизнедеятельности		Баллы			Инт 1	Инт 2	Инт 3.
1. Передвижение вне дома
1.1.	Выходит из дома без проблем	0
1.2.	Выходит на улицу только в благоприятные сезоны (времена года)	0,75
1.3.	Выходит из дома, но не может обеспечить себя необходимыми промышленными товарами и продуктами самостоятельно	0,75
1.4.	Выходит из дома только с сопровождающим	1
1.5.	Вообще не выходит из дома	2
2. Уборка дома
2.1.	Убирает дом без труда	0
2.2.	Нуждается в небольшой помощи при выполнении полной уборки квартиры / дома	0,5
2.3.	Нуждается в значительной помощи при выполнении уборки дома	1
2.4.	Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома	2
3. Стирка
3.1.	Не нуждается в помощи: справляется со всеми этапами стирки, как при ручной стирке, так и при использовании стиральной машины	0
3.2.	Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной)	0,5
3.3.	Не в состоянии выполнять стирку	1
4. Приготовление пищи
4.1.	Не нуждается в помощи при приготовлении горячих блюд	0
4.2.	Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи	1
4.3.	Не в состоянии приготовить никакую пищу	2
5. Передвижение по дому
5.1.	Самостоятельно передвигается по дому	0
5.2.	Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)	0
5.3.	Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании	0,5
5.4.	Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому	0,5					-
5.5.	На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому	1
5.6.	Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1,5
5.7.	Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий	1,5
6. Падения в течение последних трех месяцев
6.1.	Не падает	0
6.2.	Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
6.3.	Падает, но может встать самостоятельно	0
6.4.	Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0,5
6.5.	Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1
7. Одевание
7.1.	Одевается без посторонней помощи	0
7.2.	Нуждается в небольшой помощи при одевании	0,5
7.3.	Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи	1
8. Личная гигиена
8.1.	Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом	0
8.2.	Со всем процессом купания (мытья) справляется самостоятельно. Испытывает тревогу по поводу возможного ухудшения своего самочувствия в ванной комнате. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом	0,5
8.3.	Нуждается в небольшой помощи (например, в получении воды нужной температуры и/или бритье и/или мытье головы и/или ног и/или умывании лица и/или чистке зубов)	1
8.4.	Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела и/или спины)		1,5
8.5.	Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием		2
10. Прием пищи и прием лекарств
9.1.	Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств		0
9.2.	Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подготовке порции лекарств		0,5
9.3.	Нуждается в подаче и помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и/или их приеме		1
9.4.	Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием		1,5
11. Мочеиспускание и дефекация
10.1.	Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье		0
10.2.	Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно		0,5
10.3.	Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета		1
10.4.	Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой		1,5
10.5.	Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием		2
10.6.	Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи		2
12. Присмотр
11.1.	Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции		0
11.2	Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций) и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь		3
11.3.	Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека		6
13. Слух
12.1.	Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей		0
12.2.	Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникации		0,5
12.3.	Глухой		1
14. Наличие опасности в районе проживания или доме
13.1.	В доме и в районе проживания безопасно		0
13.2.	Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - но возможна помощь		0,5
13.3.	Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь не доступна		1
15. Наличие внешних ресурсов
14.1.	Получает достаточную социальную поддержку от семьи, родственников, друзей, соседей, религиозных или общественных организаций		0
14.2.	Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи, родственников, друзей, соседей, религиозных или общественных организаций		0,5
14.3.	Нет поддержки со стороны семьи, родственников, друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)		1

Оценку провели:

ФИО______________ Должность _____________________ Подпись _______________

ФИО______________ Должность _____________________ Подпись _______________

ФИО______________ Должность _____________________ Подпись _______________

Примечания ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата следующей плановой оценки: __________________________________________