Приложение N 3. Бланки истории ухода для социального обслуживания на дому

Приложение N 3
к Порядку
ведения документации
при предоставлении социальных
услуг в рамках реализации
мероприятий системы
долговременного ухода

Бланки истории ухода
для социального обслуживания на дому

Наименование Учреждения

Наименование отделения Учреждения

Социальная карта
"История ухода"

N _______________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг)

_____________________________________________________________

(Дата рождения)

Группа ухода__________

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида
от ________________ N _________________

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида
от ________________ N _________________

Ф.И.О. специалиста, осуществляющего социальное обслуживание _____________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________

Начато: ___________________________________________

Окончено: _________________________________________

Общие сведения
о получателе социальных услуг

ФИО получателя социальных услуг

Дата рождения

Пол:

М

Ж

Гражданство

Адрес регистрации

Этаж проживания Наличие лифта Пользуется лифтом

Место жительство

Контактный телефон

Семейный статус

женат (замужем) не женат (не замужняя) вдовец (вдова) в разводе

С кем проживает

Телефоны членов семьи, близких

Образование

среднее средне-специальное высшее

Профессия

Работает (если да, то где)

Уровень дохода

Низкий Средний Высокий

Медицинские диагнозы

Группа инвалидности

Технические средства реабилитации

График обслуживания, количество часов

ПН

ВТ

СР

ЧТ

ПТ

Ограничения жизнедеятельности _________________ (нужное подчеркнуть)

Мобильность

Гигиена

Вставать/ ложиться

самостоятельно под наблюдением при помощи не может

Ванна/душ

самостоятельно под наблюдением при помощи не может

В постели

самостоятельно под наблюдением при помощи не может

Гигиена тела

самостоятельно под наблюдением при помощи не может

Ходить

самостоятельно под наблюдением при помощи не может

Гигиена рта

самостоятельно под наблюдением при помощи не может

Стоять

самостоятельно под наблюдением при помощи не может

Одевание

самостоятельно под наблюдением при помощи не может

По лестнице

самостоятельно под наблюдением при помощи не может

Опорожнение

самостоятельно при помощи недержание

катетер, вид:

Питание

Коммуникация

Диета

Речевые нарушения

Слуховые нарушения

Зрительные нарушения

Зубные протезы

есть

нет

нет не значительные значительные отсутствует речь

нет не значительные значительные глухота

нет не значительные значительные слепота

Прием пищи

самостоятельно при помощи кормление пюрирование

Альтернативные формы общения

Наличие слухового аппарата:

Наличие очков:

Питьевой режим

самостоятельно при помощи нарушение глотания

правый левый

Особенности взаимодействия (коммуникации):

Утверждаю _______________________________ (поставщик социальных услуг)		Согласовано: Главный врач/ лицо, ответственное за организацию межведомственного взаимодействия в рамках создания и функционирования СДУ
"___" ___________________ г.		"___" ___________________ г.
Ф.И.О. ____________________ (подпись)		Ф.И.О. ____________________ (подпись)

Индивидуальный план ухода N _____ от "_" ____________ г.

___________________________________________, ________________________ года рождения

(Фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

Группа ухода _____________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг N ___ от "__" ______ г.

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида N __ от "_" ____ г.

Заключение ИПРА о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по социальной реабилитации или абилитации:		нуждается				не нуждается			Примечание
Социально-средовая реабилитация или абилитация
Социально-психологическая реабилитация или абилитация
Социокультурная реабилитация или абилитация
Социально-бытовая адаптация
					Возможно
Заключение ИПРА о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении
мероприятий по социальной реабилитации или абилитации:					Невозможно
(нужное отметить)
					Возможно с регулярной помощью других лиц
Индивидуальный план ухода утвержден решением социального консилиума, протокол от "_" _____ г. N ______
Председатель Консилиума							(			)
	(подпись)							ФИО
С индивидуальным планом ухода ознакомлен (а), возражений не имею							(			)
				(подпись получателя социальных услуг, расшифровка)

Информация о внесении изменений в индивидуальный план ухода:

Дата изменения	Раздел ИПУ, требующий внесения корректировок, причина изменения	N, дата протокола социального консилиума

I. Коммуникация. Возможность поддерживать
и развивать социальные контакты

Дата	Проблемы и ресурсы получателя социальных услуг	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций	Дата контроля, (внесения изменений)	Номер социальной услуги в ИППСУ

II. Мобилизация, возможность ухаживать за собой,
переодевание, ощущение своей индивидуальности

Дата	Проблемы и ресурсы получателя социальных услуг	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций	Дата контроля, (внесения изменений)	Номер социальной услуги в ИППСУ

III. Питание / питьевой режим, опорожнение

Дата	Проблемы и ресурсы получателя социальных услуг	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций	Дата контроля, (внесения изменений)	Номер социальной услуги в ИППСУ

IV. Способность справляться с болезнями,
наблюдать за состоянием здоровья

Дата	Проблемы и ресурсы получателя социальных услуг	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций	Дата контроля, (внесения изменений)	Номер социальной услуги в ИППСУ

V. Соблюдение режима сна и отдыха, организация досуга

Дата	Проблемы и ресурсы получателя социальных услуг	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций	Дата контроля, (внесения изменений)	Номер социальной услуги в ИППСУ

VI. Создание безопасного окружения,
способность переживать жизненные события

Дата	Проблемы и ресурсы получателя социальных услуг	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций	Дата контроля, (внесения изменений)	Номер социальной услуги в ИППСУ

Лист назначений лекарственных
препаратов длительного (постоянного) применения

Дата назначения Врач	Название лекарственного препарата	Форма (таблетки, растворы и т.д.)	Примечание (до/после - еды и т.д.)	Количество (шт./капель)				Дата отмены
				Утро	День	Вечер	Ночь
Назначения в случаях ухудшения состояния здоровья

Лист текущих врачебных назначений

Дата назначения Врач

Лекарственные препараты для перорального и инъекционного применения. Прочие назначения: режим, диета, подготовка к исследованиям, анализы, процедуры, консультации

Форма (таблетки, растворы и т.д.)

Примечание (до/после - еды и т.д.)

Количество (шт./капель)