Приложение N 1. Бланки истории ухода

Приложение N 1
к Порядку
ведения документации
при предоставлении социальных
услуг в рамках реализации
мероприятий системы
долговременного ухода

Бланки истории ухода

Оценка рисков

Дата оценки	Качественная и количественная оценка
	Риск падения (баллов по Шкале Морсе)	Риск развития пролежней (баллов по Шкале Нортон)	Риск возникновения контрактуры (есть/нет)	Риск развития синдрома мальнутриции или наличия избыточной массы тела (ИМТ)	Риск развития когнитивных нарушений (баллы по Mini-Cog)

Биография

ДЕТСТВО И ЮНОСТЬ:

Родители:_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Когда умерли: ___________________________________________________________________

Сестры /братья: __________________________________________________________________

К кому из членов семьи имеет особенную привязанность: ______________________________

ПРОФЕССИЯ И СЕМЬЯ:

Профессиональная деятельность (образование, место работы):

________________________________________________________________________________

Семейное положение (женитьба, разводы, потери):

________________________________________________________________________________

Дети (имена, даты рождения, где живут, живы/умерли):

________________________________________________________________________________

Близкие люди (соседи, друзья) ____________________________________________________

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ:

Важные жизненные переживания (пережил войну, потеря близких, достижение успеха, жизненные удачи) ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Контактность (в настоящее время и ранее) __________________________________________

Какие критерии особенно важны (аккуратность, точность, вежливость)

________________________________________________________________________________

Принадлежность к религии (что важно соблюдать)

________________________________________________________________________________

ВОСПРИЯТИЕ ОКРУЖЕНИЯ:

Ограничения зрения ______________________________________________________________

Ограничения слуха _______________________________________________________________

Любимая музыка _________________________________________________________________

Любимые запахи ________________________________________________________________

Правша / левша _________________________________________________________________

Какую роль играет активность (движение, участие в мероприятиях)

________________________________________________________________________________

Отношение к близости (прикосновения желательны/не желательны)

________________________________________________________________________________

	ЗАНЯТОСТЬ: чем гражданин занимался с удовольствием раньше
				Ведение домашнего хозяйства						Путешествия
				Домашние животные						Хобби
				Спорт						Велосипедные прогулки
	Какие темы интересны подопечному (политика, кулинария, и т.д.)
	Какие средства массовой информации предпочитает:
			радио				кино			интернет
			телевидение				книги

II. Мобилизация, возможность ухаживать за собой,
переодевание, ощущение своей индивидуальности

Дата	Проблемы и ресурсы получателя социальных услуг	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций	Дата контроля, (внесения изменений')	Номер социальной услуги в ИППСУ

III. Питание / питьевой режим, опорожнение

Дата	Проблемы и ресурсы получателя социальных услуг	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций	Дата контроля, (внесения изменений)	Номер социальной услуги в ИППСУ

IV. Контроль жизненных (витальных) показателей

Дата	Проблемы и ресурсы получателя социальных услуг	Цели	Мероприятия, в том числе и с учетом использования межведомственных ресурсов и ресурсов иных организаций	Дата контроля, (внесения изменений)	Номер социальной услуги в ИППСУ