Приложение N 2. Бланк N 2 "Оценка степени утраты способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности граждан, нуждающихся в социальном обслуживании"

Приложение N 2
к Порядку
проведения оценки степени утраты
способности либо возможности осуществлять
самообслуживание, самостоятельно передвигаться,
обеспечивать основные жизненные потребности
у граждан пожилого возраста и инвалидов,
нуждающихся в социальном обслуживании

Бланк N 2
"Оценка степени утраты способности либо
возможности осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, обеспечивать
основные жизненные потребности граждан,
нуждающихся в социальном обслуживании"

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Дата следующей плановой оценки:

			Дата	Дата	Дата
Характеристика жизнедеятельности		Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
1. Передвижение вне дома
1.1.	Выходит из здания без проблем	0
1.2.	Выходит на улицу только в благоприятные сезоны (времена года)	0,75
1.3.	Выходит из здания только с сопровождающим	1
1.4.	Вообще не выходит из здания	2
2. Способность выполнять уборку и поддерживать порядок
2.1.	Убирает жилье без труда, может выполнять влажную уборку	0
2.2.	Сам вытирает пыль, поддерживает чистоту в комнате. Нуждается в незначительной помощи для наведения порядка в комнате	0,5
2.3.	Нуждается в значительной помощи для наведения порядка в комнате	1
2.4.	Не в состоянии выполнять никаких работ по наведению порядка	2
3. Стирка				'
3.1.	Не нуждается в помощи при стирке	0
3.2.	Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной)	0,5
3.3.	Не в состоянии выполнять стирку	1
4. Приготовление пищи
4.1.	Не нуждается в помощи при приготовлении элементарных блюд	0
4.2.	Нуждается в помощи в процессе приготовления холодных блюд, обращении с кипятком	1
4.3.	Не в состоянии приготовить никакую пищу	2	1
5. Передвижение по зданию
5.1.	Самостоятельно передвигается по зданию	0
5.2.	Передвигается самостоятельно с помощью опорной трости, ходунков	0
5.3.	Передвигается с помощью опорной трости или ходунков или без них, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе по зданию	0,5
5.4.	Передвигается с помощью кресла-коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по зданию	0,5
5.5.	На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в кресло-коляску и/или передвигаться в ней по зданию	1
5.6.	Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1,5
5.7.	Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время находится в горизонтальном положении в кровати	1,5
6. Падения в течение последних трех месяцев
6.1.	Не падает	0
6.2.	Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
6.3.	Падает, но может встать самостоятельно	0
6.4.	Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0,5
6.5.	Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1
7. Одевание
7.1.	Одевается без посторонней помощи	0
7.2.	Нуждается в небольшой помощи при одевании	0,5
7.3.	Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи	1
8. Личная гигиена
8.1.	Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом	0
8.2.	Требуется наблюдение персонала при купании в душевой/ванной комнате или бане, при этом моется самостоятельно. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом	0,5
8.3.	Нуждается в небольшой помощи при выполнении гигиенических процедур	1
8.4.	Нуждается в активной помощи персонала при купании	1,5
8.5.	Необходимо полностью умывать и купать человека в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	2
9. Прием пищи
9.1.	Ест и пьет без посторонней помощи	0
9.2.	Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в подаче пищи	0,5
9.3.	Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье	1
9.4.	Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	1,5
10. Мочеиспускание и дефекация
10.1.	Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье	0
10.2.	Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно	0,5
10.3.	Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета	1			*
10.4.	Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой, но может пользоваться санитарным креслом	1,5
10.5.	Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
10.6.	Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2			-
11. Присмотр
11.1.	Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции	0
11.2.	Есть необходимость в частичном присмотре, требует регулярного внимания персонала	3
11.3.	Опасен для себя и для окружающих, требуется постоянное наблюдение персонала	6
12. Слух
12.1.	Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
12.2.	Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях	0,5
12.3.	Глухой	1
13. Опасное (пагубное) поведение. наличие зависимостей
13.1.	Поведение обычно / типично	0
13.2.	Умеренно или не систематически проявляет враждебность или имеет приверженность к пагубным привычкам (алкоголизм и иные пагубные зависимости)	0,5
13.3.	Часто и в тяжелой форме проявляет враждебность или приверженность к пагубным привычкам (алкоголизм и иные пагубные зависимости)	1
14. Наличие внешних ресурсов
14.1.	Получает достаточную социальную поддержку от семьи, родственников, друзей, соседей, религиозных или общественных организаций	0
14.2.	Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи, родственников, друзей, соседей, религиозных или общественных организаций	0,5
14.3.	Нет поддержки со стороны семьи, родственников, друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)	1

Дополнительная информация (для формирования плана по уходу и/или привлечения

сотрудников мультидисциплинарной команды) ________________________________

_________________________________________________________________________

Оценку провели:

ФИО______________ Должность _____________________ Подпись _______________

ФИО______________ Должность _____________________ Подпись _______________

ФИО______________ Должность _____________________ Подпись _______________

Примечания ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата следующей плановой оценки: __________________________________________