Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных члена крестьянского (фермерского) хозяйства заявителя

Приложение 4
к перечню документов, представляемых
для участия крестьянского (фермерского)
хозяйства в конкурсном отборе
на предоставление грантов "Агростартап"

                                                                    Форма

                             Согласие

                  на обработку персональных данных

         члена крестьянского (фермерского) хозяйства заявителя

   г. Тверь                                        "___" ________20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. (при наличии)

     ___________________________ серия _______ N ________________________

                    (вид документа, удостоверяющего личность)

     выдан  ____________________________________________________________,

                       (когда и кем)

     проживающий(ая) по адресу:_________________________________________,

     __________________________________________________________________

     настоящим  даю  свое  согласие  Министерству   сельского   хозяйства

Тверской области (адрес: г. Тверь, пр-т Победы, д. 53) на обработку  моих

персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я  действую

осознанно и в своих интересах.

     Согласие дается мною с целью формирования комплекта  документов  для

участия главы крестьянского (фермерского) хозяйства в  конкурсном  отборе

на предоставление гранта "Агростартап";  направления  запросов  в  рамках

межведомственного    информационного    взаимодействия;    предоставления

документов  по  месту  требования;  учета  (формирования   базы   данных)

крестьянских  (фермерских)  хозяйств;   формирования   и   предоставления

отчетности в Министерство  сельского  хозяйства  Российской   Федерации в

случае признания главу крестьянского (фермерского) хозяйства  победителем

конкурсного   отбора   на   предоставление   гранта       "Агростартап" и

предоставления  главе   крестьянского   (фермерского     хозяйства гранта

"Агростартап".

     Согласие распространяется на  следующую  информацию:  фамилия,  имя,

отчество (при наличии), паспортные данные, адрес постоянной  регистрации,

адрес  фактического  проживания,  контактный  телефон,  идентификационный

номер налогоплательщика.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для

достижения  указанных  выше  целей,  включая  (без     ограничения) сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передача),  обезличивание,

блокирование, уничтожение, а также осуществление иных  действий  с  моими

персональными данными в соответствии с федеральным  законодательством  со

сроком не более шести лет со дня его подписания.

     В   случае   неправомерного   использования     предоставленных мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

_____________/ ____________________________/_____/______/_____/

     (подпись)         (Ф.И.О.) (число, месяц, год)