Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

                              конструкции

                                       Кому _____________________________

                                       от _______________________________

                                      (Для юридических лиц: фамилия, имя,

                                       отчество лица, уполномоченного

                                       __________________________________

                                       представлять интересы юр. лица, с

                                       указанием реквизитов документа,

                                       __________________________________

                                       удостоверяющего эти полномочия,

                                    наименование, организационно-правовая

                                       __________________________________

                       форма, для физических лиц - фамилия, имя, отчество

                                       __________________________________

                                        место жительства, номер телефона,

                                       __________________________________

                                               реквизиты доверенности)

                               Заявление

    Прошу   выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции расположенной по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается полный почтовый адрес)

    1. Вид рекламного средства __________________________________________

    2. Формат наружной рекламы __________________________________________

    3. Способ размещения ________________________________________________

    4. Содержание наружной рекламы ______________________________________

    5. Срок распространения наружной рекламы с ___________ по ___________

    К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    В  соответствии   с  п.  4  ст.  6,  ст.  9  Федерального  закона  от

27.07.2006 г.  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я  даю администрации

Быковского  муниципального  района Волгоградской области свое согласие на

обработку,   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение)  моих  персональных  данных  в  целях  получения

муниципальной  услуги. Для получения необходимых документов или сведений,

находящихся   в  распоряжении  органов  государственной  власти,  органов

местного самоуправления и подведомственных таким органам организаций.

    Согласие распространяется на следующую информацию:

    мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес,

имущественное  положение  и  любая  иная  информация,  относящаяся к моей

личности.

    Настоящее   Согласие  дается  на  срок  предоставления  муниципальной

услуги,    установленный    действующим   Административным   регламентом.

Администрация   хранит  персональные  данные  в  течение  срока  хранения

документов, установленного действующим законодательством РФ.

    Я  могу  отозвать  согласие  на  обработку моих персональных данных в

соответствии с действующим законодательством РФ.

    С   условиями   и   сроками   предоставления   муниципальной   услуги

ознакомлен(а).

Подпись заявителя: ________ _______________________ "___" ____________ г.

                    Подпись           ФИО