Приложение N 4. Форма уведомления об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 4
к административному регламенту

 Форма уведомления об отказе от дальнейшего использования разрешения на

             установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                                       Кому _____________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                      (Для юридических лиц: фамилия, имя,

                                       отчество лица, уполномоченного

                                       __________________________________

                                       представлять интересы юр. лица,

                                       с указанием реквизитов документа,

                                       __________________________________

                            удостоверяющего эти полномочия, наименование,

                                       организационно-правовая форма,

                                       __________________________________

                              для физических лиц - фамилия, имя, отчество

                                       __________________________________

                                       место жительства, номер телефона,

                                       __________________________________

                                       реквизиты доверенности)

     Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на

               установку и эксплуатацию рекламной конструкции

    В  соответствии  с  ч.  18  ст.19  Федерального  закона от 13.03.2006

N 38-ФЗ "О рекламе" уведомляю о своем отказе от дальнейшего использования

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                  (наименование рекламной конструкции)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N ________________________ выданного " ____ " _____________ 20__ г.

выданного _______________________________________________________________

 (наименование уполномоченного органа местного самоуправления, выдавшего

      разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)

______________________ __________________________________________________

 (подпись Заявителя)                (расшифровка подписи)

" ___ " ________________ 20__ г.